Załącznik  nr 5 do formularza oferty

Oświadczenie

Ja, niżej podpisany …………………………………………………………….….
                                                                   (nazwisko i imię)

zamieszkały ……………………………………………………………………….
                                                               (adres zamieszkania)

legitymujący/a się dowodem osobistym ……………………………………….…
                                                                 (nr i seria dowodu osob.)
wydanym przez …………………………………………………………………..
 
świadomy/a odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania wynikające z art. 233 k.k., oświadczam, że nie byłem/am karany/a za przestępstwa popełnione umyślnie i nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne, posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni  praw publicznych.

							
……………………………………..	     …………………………………..
      (miejscowość, data)                                                          (własnoręczny podpis)

							

Podstawa prawna: art. 39 ust. 1 pkt 4 ustawy o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 z dnia 4 lutego 2011 r. ( Dz. U. z 2013r. 1457 j.t. ze.zm).