………………….…………..
(miejscowość i data)
……………………………...
(imię i nazwisko)
……………………………...
……………………………...
(adres zamieszkania)
……………………………...
(tel. kontaktowy)
Zgłaszam swoją kandydaturę do pełnienia funkcji opiekuna prawnego osoby całkowicie ubezwłasnowolnionej/kuratora osoby częściowo ubezwłasnowolnionej.
W związku z powyższym oświadczam, iż:
1) posiadam pełną zdolność do czynności prawnych;
2) korzystam z pełni praw publicznych;
3) mój stan zdrowia pozwala na pełnienie funkcji opiekuna prawnego osoby całkowicie ubezwłasnowolnionej osoby częściowo ubezwłasnowolnionej;
4) posiadam nieposzlakowaną opinię;
5) nie byłam/em skazana/y za przestępstwo popełnione umyślnie.
6) nie byłam/em skazana/y przeciwko wolności seksualnej lub obyczajności
7) nie byłam/em skazany za przestępstwa popełnione na szkodę małoletniego lub we współdziałaniu z nim.
8) nie jestem pozbawiona/ny władzy rodzicielskiej;
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów rekrutacji.
…………………….……………
(podpis)
W załączniku:
- CV
